д-р Мария Янкова, мд, Управител на Оскар Клиник, председател на Асоциацията по Майчино-фетална медицина
Вие сте един от иноваторите, които през последните години промениха и усъвършенстваха женската консултация със скринингови програми за установяване на вродените заболявания на плода и сьстоянията, които застрашават нормалното протичане на бременността. Скринингът за преекламсия, с който спечелихе награда в конкурса, е въведен рутинно първо при вас. Как виждате включването му при проследяването на всяка една бременност в страната?
Ние въведохме поетапно скрининга за преекламсията в синхрон след обявяването на доказани резултати от многоцентрови проучвания в Европа, проведени под ръководството на Fetal Medicine Foundation London. Това е най-престижна научна школа в света с най-широка научна дейност в областта на пренаталната диагностика. Резултатите от работата на FMF се имплементират в системите на здравеопазването във Великобритания и в държави-членки на ЕС чрез техните професионални общностни. В България приемник на FMF е Асоциацията по Майчино-фетална медицина. Основна цел на нашата организация винаги била въвеждането на скринингови програми за превенция на хромозомни и генетични заболявания, както и откриване и превенеция на животозастрашаващи състояние при майката и плода, каквато е преекламсия. Наша задача преди повече от 10 години беше всяка бременна жена да има достъп до качествен скрининг през първия триместър и сме горди, че той вече е златен стандарт и се прилага навсякъде. Това означава, че всяка бременна жена може през първите три месеца на бременността да премине през специализирина консултация, която влючва обстоен преглед с ехограф и биохимични лабораторни изследвания, които да докажат или отхвърлят още на този ранен етап от бременността наличието на вродени аномалии на плода. Сега целта ни е да постигнем същото със скрининга за преекламсия и той да стане достъпен във всяка точка на страната в центровете, в които се провежда специализирирана пренатална диагностика.
Какво представлява преекламсията като състояние?
Преекламсията е мултисистемен синдром, развиващ се през втората половина на бременността. Характеризира се с хипертония и протеинурия или при липса на протеинурия се констатира дисфункция на майчините органи. Хипертонията е състояние, при което систолното налягане е >140 mm Hg и/или диастолното кръвно налягане е >90 mm Hg 2 и се развива след 20 гестационна седмица при жени снормално кървно налягане. Протеинурията е наличието на > 300 mg протеин за 24 часа събирана урина или съотношението на пикочен протеин към креатинин е >30 mg/mmol. Съществува и преекламсия, която е наложена върху хронична хипертония (налична хипертония преди зачеването или установена хипертония преди 20та гестационна седмица) и която е съпроводена с протеинурия или дисфункция на майчиния организъм.
Преекламсията е основна причина за майчина и перинатална смъртност. Описват се повече от 50 000 смъртни случая на майки годишно в световен мащаб поради преекламсия. Най-сериозните усложнения, които могат да доведат до майчина смърт, са екламсия (конвулсии или кома при жена с преекламсия), мозъчен кръвоизлив или инсулт, десеминирана вътресъдова коагулация (DIC) и HELLP синдром (хемолиза, повишени чернодробни ензими и ниски тромбоцити). Други тежки усложнения включват мозъчен оток, слепота, бъбречна недостатъчност, чернодробна недостатъчност или белодробен оток.
Преекламсията е свързана с намалено кръвоснабдяване на плацентата с последващо увреждане на растежа на плода, оксигенация и повишен риск от мъртво раждане. Освен това голям процент от жените с преекламсия изискват преждевременно раждане за индикации за майката и/или плода и следователно бебетата са изложени на допълнителни рискове, произтичащи от недоносеност. Те включват неонатална смърт, мозъчен кръвоизлив, гърчове, затруднено дишане и хранене, жълтеница, ретинопатия и продължителна хоспитализация и инвалидизация.
Колко често се среща преекламсията?
Преекламсията се развива от 2-8% от бременносттите. Процентът зависи от демографските характеристики на изследването население. Например при чернокожи жени процентът е 2-3 пъти по-висок от белите жени.
В една трета от случаите състоянието води до раждане преди 37 гестационна седмица (преждевременна или ранна преекламсия), а при две трети раждането се случва след 37 седмица (късна или преекламсия на термин).
Какви допълнителни изследвания включва самият скрининг?
Скринингът в най-пълния си обем, както го прилагаме в Оскар Клиник, включва Доплер на маточните артерии, измерване на средно артериално налягане на майката, кръвни изследвания на няколко метаболика, които имат доказана връзка с хипертонични усложнения по време на бременността. Те имат отношение към плацентарната функция и могат да покажат завишена предразположеност към сърдечно-съдово усложнение.
Комбинираният скрининг от майчините фактори, МАР, UTPI, PLGF и sFLT прогнозира почти всички случаи на преждевременна преекламсия (<37 седмица). А комбинираният скрининг от майчини фактори МАР, PLGF и sFLT-1 прогнозира около 85% от късната преекламсия (>37 седмица).
Установявайки навреме риска Вие реално можете да промените хода на една иначе обречена бременност, която застрашава както живота на нероденото дете, така и този на майката. С какво поведение го постигате?
Важно е да се знае, че в момента на установяване на предиспозицията за развитие на преекламсия, тя все още не е проявила алармиращите симптоми с високо кръвно на майката и изоставане в растежа на плода. Това е и времето за взимане на превантивни мерки. Когато бременността се усложни вече е късно.
Скринингът не цели да плаши родителите, а да адаптира женската консултацията, така че всеки симптом и проява да бъде правилно прихванати от специалистите и терапевтирани. Целта е да печелим време, в което оказваме пълен контрол върху рисковите фактори, за да подсигурим отпитамлните условия за развитие на плода, да опазим здравето на майката и раждането да бъде максимално близко до термина.
Това е философията на превантивната медицина, която въвеждаме за мъже и жени, както и в детска възраст в Оскар клиник. Да имаме пълната информация за потенциалните рискове, за първите предиктори на проблемите, да ги контролираме, отлагаме развитието на болестните процеси и да прилагаме ранно лечение, когато е необходимо.
АГ специалистите особено в родилната помощ са в постоянен режим на спешност, как се отрази на Вашата работа пандемията, имаше ли заболели колеги в клиниката Ви и как най-общо се справяте с безпрецедентната здравна криза?
Въведохме режим на изключителна стриктна хигиена, дезинфекция, разделяне на екипи и потоци на пациенти, недопускане на струпване на голям брой хора във фоайетата и оптимално спазване на графиците на специалистите, за да намалим максимално излишния престой и чакане на пациентите в клиниката.
Искам да уверя всички наши пациенти и близките им, че мерките, които прилагаме се контролират непрекъснато и прецизността ни е насочена изцяло за тяхната безопасност.
Да, за жалост имаше заболели колеги, които вече се връщат на работа. Няколко специалисти бяха карантинирани, а другите покриваха графика им. Целият ни екип е в режим на ежеседмичен PCR контрол, независимо дали имат симптоми или не.
Имахте ли бременни жени с Ковид и как протича инфекцията на фона на бременност?
Имахме заболели от коронавирусна инфекция и сред пациентките и техните съпрузи, за радост при всички тях до момента терапията даде очакваните резултати и вече са с негативни тестове. Слава Богу вирусът не дава отклонения в развитието на плода.
Световната медицинска общност продължава да следи и търси отговори дали майка с Ковид 19 може да прехвърли инфекцията на детето си, имате ли наблюдения от практиката си?
Няма данни в световната общност нито за асцендетна или трансплацентарна трансмисия на вируса от бременна майка, положителна с Ковид, към плода й. За пълноценна защита на новороденото обаче то остава в изолация от майката до момента на един негативен PCR тест, когато тя вече ще може да го кърми и бъде в пълен контакт с детето си.
ПРОФИЛ
Д-р Мария Янкова е акушер-гинеколог, консултант по фетална медицина, управител на Оскар Клиник и председател на управителния съвет на Асоциацията по майчино-фетална медицина. Завършила е медицина в София през 2000 г., а през 2006 г. придобива специалност по акушерство и гинекология. Има магистратура по здравен мениджмънт и е защитила докторантура с тема „Управление на рисковете по време на бременност“. Ученик е на проф. Кипрос Николаидес – ръководител на водещата в световен план Фондация по фетална медицина към King’s College Hospital в Лондон, където е специализирала и сертифицирана в областта на пренаталната диагностика, 1-ви триместър скрининг на бременността, фетална ехокардиография, инвазивната диагностика и др. Извършва специализирана фетална диагностика в МЦ „Св. Петка“ и създава съвместно с д-р Стратиева през 2010 г. O.S.C.A.R. Clinic – One step clinic of assesment of risks. Това е първата за страната специализирана клиника за намиране и профилактика на най-честите усложнения на бременността. От 2011 г. е асистент в катедра АГ към Медицинския факултет на Софийския университет в Университетска болница „Лозенец“. На Третите годишни награди за иновации и добри практики в здравния сектор на Капитал и АбВи печели трето място с данни за въведения за първи път рутинно у нас скрининг за преекламсия, през който са преминали 12 хиляди бременни жени за 5 години.
