С модерна фетална диагностика днес спасяваме бременности, при които преди 10-ина години бихме обсъждали аборт

В. 24 часа 28 април 2019

Д-р Мария Янкова, председател на Асоциацията по майчино-фетална медицина:

Д-р Янкова, вашата специалност е нова и рядка, но успехите и пропуските й имат драматични измерения. На какво ниво е майчино-феталната медицина в България сега?

Тя е поле в медицината, което непрекъснато се развива в световен мащаб и е свързано с много иновации. От гледна точка на брой подготвени специалисти по фетална медицина, нивото у нас като цяло е добро. За разлика от преди 10 г., вече имаме повече от 2-3 големи центъра и над 7-8 подготвени специалисти. Майчино-феталната медицина намери своето място като субспециалност в рамките на акушерството и гинекологията и се очертаха водещи центрове и специалисти, обезпечени с всичко необходимо за поддържане на много високо ниво в работата. С въвеждането на качествен скрининг за хромозомни заболявания в първия триместър успяхме да намалим инвазивната диагностика – амниоцентезите, с около 40%. В същото време броят на хромозомните заболявания, които откриваме по време на бременност, расте. Постижение е и нарастващият брой вътреутробни операции, както и доброто взаимодействие с колегите от другите специалности, в резултат на което имаме все повече спасени високорискови бременности. Отлични резултати имаме и от приложението на скрининга за прееклампсия, въведен от проф. Кипрос Николаидес. Той намали тежките усложнения на бременността, свързани с високо кръвно, с повече от 50%, което е огромен успех за нашата област. Намаляха драстично и случаите на неразпознат риск за усложнения, свързани с хипертония. Това значи, че дори да е налице такъв риск, сме в състояние да го профилактираме и контролираме до степен на безопасност за майката и плода. Преди 10 г. това беше напълно невъзможно, лекувахме вече създадените животозастрашаващи усложнения.

Гарантиран ли е достъпът на всички бременни у нас до майчино-фетална медицина?

Към момента не, за съжаление. Работим усилено в посока да се осигури достъп на най-широко национално ниво. Първо, не до всички бременни достига информацията от какви прегледи се нуждаят. Не трябва да се допуска жена да не знае, че е препоръчителен скринингът за хромозомни аномалии в началото на бременността и следващите прегледи. Първо достъпът до компетентна информация трябва да е гарантиран за всички бременни в страната, както и да се укаже в кои центрове у нас се извършва такава дейност. Те сами ще преценят къде им е най-удобно да отидат и ще си организират прегледите. Това е една от целите на нашата асоциация, а другата ни водеща цел е всичко това да залегне в национална стратегия за скрининг – не само за хромозомни заболявания, който се вече се прилага, но и за високо кръвно по време на бременност, гестационен диабет, риск от преждевременно раждане и др. Една национална стратегия трябва да обхване скрининга на всички рискове по време на бременност, с обособени национални центрове и очертан път на пациента. Целта е жените с риск да бъдат профилактирани по най-добрия начин, защото всички изброени усложнения на бременността са решими чрез скрининг.

Кога бременната трябва да отиде на преглед за фетална диагностика?

Първите два прегледа са строго препоръчителни. Първият се прави между 11-а и 13-а гестационна седмица. Следва втори в периода – 20-23-а седмица и последният се планира за периода 31-33-а седмица. Уточнявам, че третият преглед може да се насрочи само за жените с установен проблем, не е строго препоръчителен за всички.

Бременните днес са по-информирани. Търсят ли сами среща с такъв специалист?

Определено да. Много от нашите пациентки не са насочени от лекаря, проследяващ бременността им, а сами са се информирали и са инициирали преглед. Бременните, преминали скрининг за хромозомни заболявания (преглед в първия триместър), се увеличават всяка година – ако преди 10 г. техният брой бе около 15 000-20 000 годишно, сега са над 30 000. Нашата цел е всяка бременна да има достъп.

Може би причината е в недостатъчния брой специалисти?

Вече повече от 10 центъра в страната имат професионална подготовка за скрининг в първия триместър и добри технически условия. Над 15 специалисти имат международни сертификати за добро владеене на този скрининг, помагаме в обучението и на нови. Този брой е много близо до оптималното за страната. По-скоро има какво да се желае като организация на дейността.

В нормативните документи на МЗ и НЗОК не е очертан пътят на пациентките, така ли?

До момента не е. В наредбите не са описани изискванията към специалистите, не са посочени международните сертификати, които се признават, нито дали има сертифициращ център у нас. В един момент това трябва да стане, защото имаме специалисти и центрове. Това също е наша цел, както и в по-дългосрочна перспектива дейността да бъде поета от НЗОК.

Предстои IV конгрес по майчино-фетална медицина. Какви са основните акценти сред темите тази година?

Сред тях са скринингът за прееклампсия и преждевременно раждане, както и случаите на фетална хирургия, които са новите неща за нашата страна. Ще има и дискусия върху необходимите нормативни промени в полза на пациентките с участието на председателя на Българското дружество по акушерство и гинекология проф. Асен Николов и на доц. Никола Василев, който като бивш здравен министър и дългогодишен национален консултант по АГ, има много богат експертен опит. Предложенията ще бъдат обсъдени впоследствие и от широката гилдия на акушер-гинеколозите и при съгласие ще ги изпратим в МЗ.

На форума очакваме водещи специалисти от Великобритания, Испания, Германия и др., с огромен опит в скрининга и проследяването и терапията на рискови бременности. Ще участват и водещи български специалисти като доц. Шивачев от „Пирогов“, с когото работим в областта на неонаталната хирургия, доц. Савов от Националната генетична лаборатория в „Майчин дом“ и др. Феталната медицина е в постоянно взаимодействие с другите специалности, за да се вземат най-добрите решения при рискова бременност.

Увеличават ли се усложненията на бременността у нас?

Да, и това е факт във всички развити европейски страни. Основната причина е трайната тенденция за увеличаване на възрастта за раждане, броя на бременностите над 35-годишна възраст, броя на ин витро процедурите, на многоплодните бременности. Те са и рискови фактори за хипертонични усложнения, гестационен диабет, преждевременно раждане и хромозомни заболявания. Това обаче не означава, че тези заболявания са се увеличили, тъй като и нашите възможности за профилактика и добър контрол на тези усложнения са по-големи. Съвременните тенденции ни карат да бъдем колкото е възможно по-добри в грижата за такива жени.

В България средната възраст за първа бременност е около 29 г., а бременните над 35 г. вече са около 30%. Преди 20-ина години жените, планиращи бременност между 35 и 42 г., са били двойно по-малко.

Може ли да споделите интересен случай от вашата практика? Много са, и все трудни, но ето един: преди няколко месеца имахме специфичен случай, свързан с трудността да се различи дали бебето има спина бифида – много сериозен дефект, при който в определени случаи може да се обсъжда дори прекъсване на бременността, и друг дефект на гръбначния мозък с много по-благоприятна прогноза. Вече правим ядрено-магнитен резонанс вътреутробно и чрез този метод, с помощта на колеги от образната диагностика и неврохирурзи, изследвахме бебето и се оказа, че не е спина бифида, а по-скоро киста на обвивките на гръбначния мозък с много по-добра прогноза. Вместо да обсъждаме прекъсване на бременността, бе установена една добра перспектива, което не беше възможно само допреди 10-ина години. Бебето се роди оперативно, на термин, с много по-малък стрес в сравнение със ситуацията, ако не предварително нямахме информация. Премина хирургична интервенция и в момента е много добре. Този случай, разрешен успешно с участието на специалисти от 3 болници, ще представим и на конгреса. Това е една спасена бременност и доказателство за възможностите на съвременната фетална диагностика.